Den aldrende LAR pasienten

Litteraturen er sparsom. Det ble derfor gjennomført et litteratursøk hvor databasene PsycINFO, Ovid Medline og Embase ble benyttet. Vi brukte søkeordene for substitusjonsbehandling og aldring spesielle for hver enkelt database. Det ble søkt på alt fram til 2013.

Søkeord og kombinasjoner brukt i PsycINFO var aging/ or aging in place/ or physiological aging/ or “aged (attitudes toward)”/ or “aging (attitudes toward)”/ or developmental age groups/ or developmental stages/ or generativity/ or geriatric psychiatry/ or geriatric psychotherapy/ or geriatrics/ or gerontology/ or geropsychology/ or human development/ or life changes/ or life expectancy og aged som “text word” i søk kombinert med OMT, opioide maintenance treatment, opiate substitution treatment. Dette ga 4 treff. Ingen ble vurdert som aktuelle for denne studien. I Ovid MEDLINE brukte vi søkeordene og kombinasjoner “opioid related disorders, methadone, opioid substitution treatment, opioid maintenance treatment og OMT” som “text word” og kombinerte med “aged, middle aged og aging” Dette ga 28 treff hvorav 4 ble vurdert som aktuelle. I Embase brukte vi “drug addiction, opiate substitution treatment OMT, opioid maintenance treatment, drug abuse” alt som “text word” og kombinerte med “aging/ or aging in place/ or physiological aging/” or “aged (attitudes toward)”/ or “aging (attitudes toward)”/ or “developmental age groups/ or developmental stages/ or generativity/ or geriatric psychiatry/ or geriatric psychotherapy/ or geriatrics/ or gerontology/ or geropsychology/ or human development/ or life changes/ or life expectancy or aged”. Dette ga 15 treff hvorav 2 ble vurdert som aktuelle. Deretter ble litteraturlistene gjennomgått og flere relevante studier ble funnet. I tillegg ble det gjort supplerende søk i Google Scholar med søkeord som hadde gått igjen i andre artikler. Til sammen ble det funnet 26 nye artikler, hvorav 16 ble vurdert som relevante. Dette ga til sammen 26 studier. De som omhandlet “personer i substitusjonsbehandling over 40 år med fokus på aldring” ble valgt ut.

Resultatene ble 12 studier; to kvalitative studier, en litteraturstudie, en teoretisk studie og åtte kvantitative studier. Elleve er fra USA og en er fra Canada. Alle er utgitt i løpet av det siste tiåret.

De sentrale funnene i litteraturstudien var at mortaliteten knyttet til overdosedødsfall er sterkt redusert blant pasienter i OMT og at pasientene ofte har andre helseproblemer (Doukas, 2011; Farreed, Casarella, Amar, Vayalapalli, & Drexler, 2009; Rosen, Smith, & Reynolds, 2008). Den aldrende metadonpasienten har ikke sjelden sykdommer av kronisk art, mye på grunn av livsstil som nikotin, dårlig kosthold og lite trening (Doukas, 2011; Farred et al., 2009; Firoz & Carlsen, 2004; Lofwall, 2005; Maryama, Macdonald, Borycki, & Zhao, 2013; Rosen et al., 2008). Enkelte forfattere som Rosen og medarb. (2008) antyder at helsen til middeladrende i substitusjonsbehandling kan sammenliknes med de eldste eldre (over 80 år) i normalbefolkningen. I tillegg kommer psykisk sykdom, særlig ofte i form av depresjon (Doukas, 2011; Lofwall, 2005; Maryama, 2013; Rosen et al., 2008). Samsykdommer medfører betydelig behandlingsbehov, men dette er i liten grad evaluert i en målgruppe av pasienter i LAR (Rosen, Morse, & Reynolds, 2011). Litteraturen peker derfor på at gruppen med stor sannsynlighet vil ha behov for tilrettelagt behandling i fremtiden. Samtidig finnes det liten systematisk kunnskap om hva dette vil innebære og hvordan et tilbud best utformes. Vi vet også lite om hva personene selv mener, og lite om hvilke erfaringer de aldrende personene i substitusjonsbehandling har. Noen få studier har pekt på opplevelse av at de har et stigma som kan bli en barriere til behandling. Problemene kan medføre vansker ved bruk av sosiale nettverk (Smith & Rosen, 2009) og derfor tendens til isolasjon. Vi vet imidlertid lite om hvilke opplevelser slike pasienter har i helse- og sosialapparatet og lite om hvilke tanker de gjør seg og hvilke forventinger som kan prege dem.

SERAF har vist i sine årlige statusundersøkelser at LAR-populasjonen er en gruppe med relativt høy og stigende gjennomsnittsalder. I siste statusrapport (Waal, Bussesund, Clausen, Håseth, & Lillevold, 2016) var gjennomsnittsalderen kommet opp i 43,7 år, og 22% var mellom 51 og 60 år og 3% var eldre enn 60 år. Tabell 1 viser andelsberegning ut i fra SERAFs årlige statusrapporter (2006–2012). Trenden er fremskrevet til 2018 under forutsetning av at aldersutviklingen fortsetter.

Vi har gjort en beregning av sannsynlig populasjonsutvikling med litt ulike forutsetninger.¹Figur 1 viser konsekvensene for antall LAR pasienter over 50 år. Dersom antallet i behandling fortsetter uendret med omtrent 500 pr år, vil LAR populasjonen være på rundt 10.000 totalt i 2018 (orange søyle). Antall pasienter over 50 år vil utgjøre 3803. Nå ser i midlertid økningen ut til å avta (Waal, Bussesund, Clausen, Håseth, & Lillevold, 2013). Fortsetter denne trenden kan det tenkes å bli rundt 8000 totalt i 2018 (blå søyle). I dette senarioet går en ut fra at den totale LAR populasjonen vil øke med rundt 150 årlig. Antall LAR pasienter over 50 år vil da være på 3048. Det er i midlertid også tenkelig at totalpopulasjonen vil stige i årene framover og anta at det fortsatt er et udekket behov for LAR behandling (Waal et al., 2013). Med et slikt utgangspunkt kan det tenkes en årlig økning på rundt 800 LAR pasienter. Dermed vil antall LAR pasienter i 2018 vil være på 12.000 stykker og av disse vil 4567 være over 50 år.

Figur 1 viser konsekvensene av disse beregningene samlet. Antallet pasienter over 50 år vil vokse til mellom 3048 og 4567 under litt ulike forutsetninger om hvordan antallet i LAR vil bli fremover. Antallet over 60 år vil ligge mellom 201 og 302.

Den kvalitative studien av erfaringer og meninger hos eldre LAR pasienter ble gjennomført med bruk av systematisk tekstkondensering. Analysen er tverrgående og sammenfatter informasjon fra flere informanter (Malterud, 2012). Intervjuet var semistrukturert med åpne spørsmål rettet mot forhåndsdefinerte problemstillinger slik som opplevelse av egen aldring, møte med hjelpeapparatet og tanker om fremtidens behov. Transkriberingen ble gjort i kort tid etter intervjuene, mens de ennå var friskt i minne. Pauser og non-verbale uttrykk av affektiv karakter (latter, sukk, trykk på enkelte ord og lignende) ble inkludert i den transkriberte teksten. For å sikre reliabiliteten og validiteten ble alle de transkriberte intervjuene sammenlignet med lydbåndopptakene.

Undersøkelsen viser at forskningslitteraturen om eldre i LAR er sparsom samtidig som antallet eldre øker jevnt. Fremskrivningen viser at de eldre LAR pasientene vil utgjøre en stor del av den totale LAR populasjonen i fremtiden, men også at antallene i den enkelte kommune fortsatt vil være relativ lavt. Dette innebærer omsorgs- og oppfølgingsansvar for en gruppe eldre med sammensatte problemer som samtidig har fortsatt spesialistforankret behandling. Disse forholdene forutsetter både kompetanse på oppfølgingen av aldrende LAR-pasienter og kontinuerlig samarbeid mellom flere kommunale instanser og spesialisttjenester.

Intervjuene viser hjelpebehov hovedsakelig knyttet til aldersadekvat tilrettelegging av LAR, psykisk og sosial helse og behov for økt kunnskap, informasjon og deltakelse i egen behandling. Dette peker mot et stort behov for kunnskapsutvikling på fagfeltet, også spesielt knyttet til norske forhold. Utvalget er lite og svarene kan preges av seleksjon både i forhold til kommunene og i forhold til deltakelse i studien. Funnene er derfor tentative og studien har dessuten ikke vurdert sammenlikning med andre eldre uten opioid avhengighet. Naturlige aldersforandringer bør inn i vurderingene. Spesielt viktig er utredning og vurdering av slike forhold dersom pasienten ønsker å avslutte LAR behandlingen. Adekvat kunnskap og informasjon er forutsetning for reelle valg. Det er også viktig å øke innsikten i forholdet mellom naturlig aldring og langtidsvirkning av LAR-behandlingen i seg selv slik at pasientene skal kunne ta reelt informert valg dersom de velger å avslutte. Intervenerende tiltak er også viktig forebygging av tilbakefall for de eldre LAR pasientene. Vi kan anta at sjansen for tilbakefall og overdose øker dersom avslutningen ikke gjøres på forsvarlig måte. De kvalitative resultatene fra denne studien viser at slike ønsker bør tas alvorlig hos de eldre LAR- pasientene. Deres motivasjon ser ut til å være så sterk at de kanskje vil komme til å gjøre dette på egenhånd uansett.

Undersøkelsen har et lavt antall respondenter fra to kommuner nær Oslo. Disse har dessuten alle en stabil situasjon og ordnet livssituasjon og flere var i arbeid. Slike forhold gjør at det er usikkert å generalisere til andre deler av landet. Seleksjonsfaktorer kan dessuten ha preget svarmønsteret. Det er derfor viktig å gjenta undersøkelsen andre steder med større utvalg. Undersøkelsen er imidlertid metodisk adekvat når det gjelder interaksjoner mellom respondent og intervjuer, og det er lite eller ingenting i svarene som peker mot individavhengige eller stedsavhengige vansker.

Undersøkelsen kan ikke avklare om vanskene har sammenheng med psykiske lidelser og aldersutvikling eller er følgetilstander til langvarig LAR. Funnen understreker imidlertid det et uheldige i at bare i overkant av 10% av LAR pasientene mottar psykiatrisk behandling. Dette er svært lavt i forhold til den høye andelen med psykiske vansker i LAR behandling påvist i statusundersøkelsen for LAR (Waal et al., 2013). Dette vil si at forebyggende tiltak knyttet til psykisk og fysisk helse og i sær depresjonsforebygging og forebygging av sosial isolasjon, bør vektlegges.

Studien viser at eldre LAR pasienter likevel i stor grad har et positivt syn på det å bli eldre og at de ønsker å finne sin plass i samfunnet. De er stort sett fornøyde med oppfølging og behandling av somatiske plager fra fastlege og spesialisthelsetjenesten, men det ser ut til å være større misnøye med LAR slik denne behandlingen virker, og dette gjelder både fastlegens rolle og tilbudet i TSB (tverrfaglig spesialisert behandling). De ønsker større tilpasning til sin aldersgruppe, og dette vil også kunne handle om hjelp til å avslutte behandlingen. Behandlingsapparatet mangler både generell systematisert kunnskap om eldre LAR pasienter og spesiell kunnskap knyttet til norske forhold. Informantene i denne studien utviste stor motivasjon for å gjøre forandringer i livet, og dette setter søkelys på behov for adekvat kunnskap om relevante muligheter og behandlingstiltak. Kanskje har vi muligheten til å forebygge at en voksende gruppe mennesker blir tidlig hjelpetrengende i fremtiden?

Vi ser en aldrende pasientgruppe i LAR, som i fremtiden også kan forventes å øke i omfang. Antall eldre LAR pasienter fordelt på hver kommune ventes imidlertid ikke å bli særlig stor. Det er derfor ikke grunnlag for å iverksette særskilte tiltak til denne gruppen, men heller vektlegge kompetanse og handlekraft i eksisterende tiltak. Det er betenkelig at kunnskapsområdet er svakt utviklet og pilotstudien peker derfor på sterkt behov for videre forskning.